장기요양보험 신고포상제, 부당청구 방지에 크게 기여 > 웰빙 TOP뉴스

국민건강보험공단(이사장 직무대리 한문덕)은 지난 18일(화) ‘2011년도 제3차 장기요양포상심의위원회(이하 포상위)’를 열고 장기요양급여비용을 허위·부당하게 청구한 장기요양기관을 신고한 내부종사자 및 수급자(가족) 등 30명에게 총 8,134만원의 포상금을 지급하기로 의결하였다. 신고자 1인당 평균 포상금은 271만원이다.

위원회의 결정은 공단에 접수된 부당청구 장기요양기관의 신고건에 대하여 보건복지부 및 지자체와 공단이 해당 장기요양기관을 현지조사하여 총 11억 4,318만원의 부당청구 금액을 적발한데 따른 것으로 이 금액은 포상금 지급액의 무려 14배에 달하는 것으로 공익신고제도가 장기요양의 재정보호에 크게 기여하고 있음을 알 수 있다.

이번 신고건의 심의 결과 최고 포상액은 1년 이상 요양보호사를 1인에서 3인까지 더 많이 배치한 것으로 허위 청구하고 추가 가산금까지 받아 낸 ○○요양원에 대한 신고건으로 공단은 1억 1,500만원을 부당금액으로 환수결정함과 동시에 그 신고인에게 포상금 1,276만원을 지급하기로 결정하였다.

세부 부당청구 유형별로는 ▲시설별 필요인력을 배치하지 않고 청구한 인력배치기준 위반이 35.4% ▲1인이 목욕을 제공하고도 2인이 행한 것으로 청구하는 등 급여비용 산정기준 위반이 24.6% ▲서비스 일수 및 시간을 실제보다 부풀려 청구한 경우가 15.4% ▲서비스를 제공하지도 않고 허위로 청구한 경우가 12.3% ▲그 외 정원초과 운영 등 부당청구 건이 12.3%로 나타났다.

한편 포상위는 신고인이 신고한 사유 외에도 조사 과정에서 추가로 1억 2백만원의 부당청구금액이 확인되었으나, 현행 포상금 지급기준에 따라 신고 사유와 직접 관련이 있는 부당확인건에 대해서만 포상금을 산정하여 지급하게 된 사례를 들어 추가로 확인한 부당청구 유형 및 금액에 대하여도 최소한 일부라도 신고인에게 보상해야 할 필요성이 있다는 점을 지적하였다. 공단은 이러한 지적을 포함하여 현행 신고포상금 제도를 전반적으로 재검토할 예정이다.

‘부당청구 장기요양기관 신고 포상금제도’란?

장기요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자(이하 종사자), 수급자 및 그 가족, 그 외 일반인이 장기요양기관의 허위·부당청구행위를 신고할 경우 현지조사 등의 확인을 거쳐 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 포상금을 산정하여 지급하는 제도로
 - 종사자는 부당금액을 기준으로 10%～30%까지의 금액을 최고 2,000만원 범위 내에서 지급
 - 수급자 및 그 가족은 부당금액을 기준으로 40%까지의 금액을 최고 500만원 범위 내에서 지급
 - 일반인은 부당금액을 기준으로 10%～20%까지의 금액을 최고 100만원 범위 내에서 지급

노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의 2에 의거 지급되는 포상금은 복지부(지자체) 또는 공단의 자체확인이 종료되고 부당금액이 확정되면 장기요양포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐 지급하고 있다. 김판용기자