본인부담상한액 초과진료비 13일부터 23만명에게 2,213억원 환급 > 웰빙 TOP뉴스

보건복지부(장관 임채민)와 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2011년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 확정됨에 따라, 2011년에 요양기관에서 사용한 진료비 중 본인부담상한제 상한액(200~400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 13일부터 환급을 실시한다.

’11년도 본인부담상한제 적용 결과, 대상자는 28만명, 적용금액은 5,386억원에 달하는 것으로 나타났다.

이 중 본인부담상한제의 사전적용 및 건강보험료 정산 이전에 적용 받는 대상자 137천명에게 이미 3,173억원이 지급되었고, 건강보험료 정산이 완료되어 본인부담상한액 기준보험료가 결정됨에 따라, 사후환급에 해당되는 환급대상자 23만명에게 2,213억원이 7월 13일부터 환급될 예정이다.

본인부담상한제는 고액·중증질환자의 경우 본인부담으로 인한 과도한 가계부담을 해소하기 위해 마련된 것이다.

1년간 요양기관을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험에서 지급하는 제도로서, 본인부담 상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급된다.

사전급여는 동일 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 400만원을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급 받고, 사후환급은 여러 요양기관을 이용한 환자에게 공단에서 입원 본인부담액을 합산하여 개인별 상한액기준보험료를 초과하는 금액을 직접 지급하는 것이다.

개인별상한액기준보험료는 건강보험료 정산시에 결정되므로 정산 이전까지는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 본인부담금 상한액인 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급하고, 정산 이후에는 개인별상한액기준보험료가 결정되므로 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과한 금액을 지급한다.

’11년도 본인부담상한제 적용 결과를 ‘10년도와 비교해 보면, 대상자는 2만3천명, 지급액은 854억원이 증가한 수치이다.

대상자 증가는 65세 이상 노인인구의 지속적인 증가로 인한 노인 진료비 증가(전년대비 9%)와 300만원이상 고액진료비 증가(전년대비 9%) 등 복합적인 요인에 의한 영향으로 분석된다.

* 대상자: ‘10년 259,114명 → ’11년 282,221명 (8.9%↑)
* 초과금액: ‘10년 4,631억원 → ’11년 5,386억원 (16.3%↑)

'11년도 결과를 세부적으로 분석한 결과, 저소득층, 65세이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

소득수준별로 살펴보면 소득이 낮을수록 대상자 및 지급액이 많은 것으로 나타나, 저소득층이 혜택을 많이 보고 있음을 알 수 있다.

상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우, 대상자는 16만명, 지급액은 2,685억원을 차지하였다.

연령별로 보면 65세이상이 전체 지급액의 65.6%로 비중이 가장 높게 나타났다.

40세 미만은 전체 지급액의 7.2%, 40세이상 65세미만은 27.2%, 65세 이상은 65.6%를 차치하였다.

요양기관 종별 지급액은 요양병원이 2,038억원(37.8%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났다.

* 상급종합병원 1,105억, 종합병원 857억, 병원 783억, 요양병원 2,039억, 의원 313억, 약국 239억, 기타 50억

건강보험공단은 환급 대상자에게 7월 11일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 가입자는 우편·인터넷·전화 등을 통해 건강보험공단에 신청하면 된다.

* ☎ 1577-1000, 건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr) 김판용기자